Urolitíase canina

I – INTRODUÇÃO

O aparelho urinário está concebido para eliminar os resíduos na forma líquida (urina).

A litíase urinária (urolitíase) é a formação de cálculos (urolitos) nos rins, nos ureteres ou na bexiga. Os urolitos são concreções policristalinas compostas principalmente por cristalóides orgânicos ou inorgânicos (90-95%) e uma pequena quantidade de matriz orgânica (5-10%) e formam-se no interior das vias excretoras. Para melhor compreeensão cristais refere-se à presença de precipitados microscópicos e urolitos (cálculos) refere-se à presença de precipitados macroscópicos.

Os urolitos podem ser classificados em função de:

* localização – nefrolitos; renolitos; ureterolitos; urocistolitos; uretrolitos.

* forma – lisos; facetados; piramidais; laminados; "mullberry"; "jack-stone"; "stag horn"; ramificados.

* composição mineral – fosfato amoníaco magnesiano (estruvite); oxalato de cálcio; fosfato de cálcio; uratos; cistina; etc.

A urolitíase no cão representa cerca de 0.4 a 2% dos motivos de consulta.

A maioria (90%) dos cálculos urinários no cão encontram-se no aparelho urinário inferior (cerca de 50-73% na bexiga). Cerca de 5 a 10% têm localização renal ou multicêntrica (rim, uretere, bexiga). Parece haver maior prevalência entre os 3 e os 7 anos de idade.

Quanto à composição mineral do cálculo a frequência de ocorrência parece alinhar-se do seguinte modo:

 

Tipo de mineral predominante	% de urolitos
Estruvite	55.4
Oxalato de cálcio	26.5
Urato	6.6
Cistina	1.4
Sílica	1.3
Fosfato de cálcio	0.8
Compostos	5.6
Mistos	2.3
Matriciais	0.1
Sulfadiazina	>0.01
Total	100

Tabela 1- Composição mineral de urolitos de casos de doença do tracto

urinário inferior canino (adaptado de Ettinger, Small

Animal Internal Medicine, 4ª edição)

 

II –MODO GERAL DE FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS

A formação dos cálculos urinários comporta duas etapas: a formação de um núcleo cristalino e o crescimento do núcleo cristalino, que determinará o tamanho do cálculo.

1 – FORMAÇÃO DO NÚCLEO CRISTALINO

Várias teorias têm sido propostas para explicar o início da formação dos urolitos: teoria da precipitação-cristalização; teoria da matriz de nucleação e teoria dos inibidores da cristalização.

1. - Teoria da Precipitação-Cristalização

 

Esta teoria envolve a supersaturação dos cristalóides urinários, a qual facilita a precipitação dos cristais e permite a constituição de um núcleo e o crescimento do cálculo. A formação seria independente da presença de uma matriz pré-formada ou de inibidores da cristalização.

 

2. – Teoria dos Inibidores

 

Nesta teoria uma matriz orgânica pré-formada representa o determinante primário da litogénese e as substâncias da matriz seriam promotores da nucleação. A matriz orgânica afecta a litogénese por: actuar como local da formação de cristais (nucleação heterogénea); servir como molde para a organização e modificação do cristal; servir como agente ligador que une os vários cristais e promove a sua retenção; providenciar protecção que previne o crescimento dos cristais.

Diferentes proteínas são susceptíveis de constituir o primeiro elemento do núcleo: proteína de Tamm-Horsfall; albumina; alfa e beta-globulina; uromucóide. Detritos celulares, bactérias e corpos estranhos (ex: fios de sutura) podem também ter um papel iniciador da litogénese.

 

3. - Teoria dos Inibidores da Cristalização

Esta teoria indica que uma redução ou ausência de inibidores orgânicos ou inorgânicos da cristalização são os determinantes primários da cristalização. Potenciais inibidores da cristalização são: citratos, pirofosfatos; difosfonatos; glicosaminoglicanos.

2 - CRESCIMENTO

Tem sido sugerido que o crescimento do núcleo cristalino se processa por: crescimento do cristal (adição); agregação dos cristais ou crescimento epitaxial.

1. – Crescimento do Cristal (Adição)

 

O crescimento do cristal ocorre por simples depósito de átomos ou de iões em volta do núcleo e conduz a um crescimento lento do cálculo.

 

2. – Agregação dos Cristais

 

Esta teoria pressupõe a deficiência em inibidores da cristalização, que permite que os cristais se agreguem formando cálculos. O crescimento do núcleo cristalino é rápido.

 

3. – Crescimento Epitaxial

É o crescimento de um tipo de cristal na superfície de um cristal de outro tipo. Um núcleo de urato monossódico pode suportar o crescimento de cálculos de oxalato de cálcio.

A urolitíase não é uma doença específica (primária), mas sequela de desordens subjacentes. A identificação de doenças e factores de risco na formação, retenção e crescimento dos cristais é essencial.

Como factores predisponentes da formação de urolitos podem referir-se os seguintes:

* aumento da excreção urinária dos constituintes cristalinos cálcio, oxalato, urato, etc) devido a absorção intestinal acrescida (associada a alto consumo de minerais e proteínas) ou a metabolismo endógeno anormal (ex. Shunt porto-sistémico);

* diminuição da capacidade solvente da urina por diminuição da diurese, o que aumenta a concentração de todos os cristalóides calculogénicos, ou por modificação do pH urinário (a alcalinização aumenta a supersaturação em fosfatos, a acidificação aumenta a de cistina e de uratos;

* diminuição do poder urinário de inibição da cristalização

* infecção do trato urinário que favorece a aparição de uma matriz orgânica ou a alcalinização do ph (bactérias urease positivas, ex: Proteus), aumentando assim a supersaturação em fosfato-amoníaco-magnesiano;

* estase urinária, permitindo período de tempo adequado no interior do trato urinário;

* reabsorção tubular reduzida (ex: cálcio, cistina, ácido úrico).

Num animal saudável podem ser encontradas pequenas quantidades de cristais na urina sem que represente patologia, pois o fluxo de urina permite a sua eliminação sem acumulação.

IV – DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de urolitíase não se deve basear apenas na confirmação da presença de cristais ou cálculos na urina. A identificação de doenças ou factores de risco na litogénese é essencial à prevenção e erradicação dos urolitos. Assim, o diagnóstico de urolitíase é baseado na presença de sinais clínicos associada à confirmação da presença de cálculos e à determinação da sua natureza e na identificação dos factores de risco.

I – SINAIS CLÍNICOS

O exame físico completo, incluíndo a palpação da uretra desde o arco isquiático até ao óstio peniano é essencial. A palpação da bexiga antes e após o seu esvaziamento pode confirmar a presença de uma massa vesical, de urolitíase ou de espessamento da parede da bexiga. O quadro clínico depende do número, tipo e localização dos urolitos.

I.1. – Litíase Vesical e Uretral

Dois síndromes podem ser observadas em relação com estas duas localizações: um síndrome inflamatória (cistite, uretrite), onde domina a irritação e a diurese é mantida e um síndrome obstrutivo associado a oligo-anúria.

I.1.a) Cistite e Uretrite

Caracterizadas por polaquiúria, hematúria, disúria, estrangúria e incontinência. Consoante o grau de inflamação vesical a parede da bexiga pode aparecer espessada, dura e sensível. Na cistite a hematúria é terminal e na uretrite é inicial.

I.1.b) Obstrução uretral

A obstrução só ocorre em machos (uretra estreita, comprida e curva; osso peniano). Aos sinais de cistite/uretrite associam-se o tenesmo e a distensão vesical. Se a obstrução se mantém por mais de 24-48 horas surgem sinais de azotémia pós-renal (depressão, anorexia, vómito).

I.2. – Litíase Renal e Ureteral

A litíase renal é geralmente unilateral pelo que os seus sintomas são geralmente pouco expressivos. A identificação de renolitos pode passar por hematúria, infecção urinária recidivante, síndrome abdominal doloroso, hidronefrose, hipertermia persistente inexplicada, poliúria/polidipsia e insuficiência renal.

As litíases ureterais são frequentemente assintomáticas dado o seu carácter unilateral. Sinais de infecção urinária, hidronefrose secundária ou ruptura ureteral podem acompanhar a litíase ureteral.

II – URIANÁLISE

A análise de urina quanto às suas características físico-químicas, exame do sedimento e cultura bacteriana com identificação e antibiograma são imprescindíveis a um diagnóstico completo.

A colheita de urina deverá ser efectuada por cistocentese (após os cuidados de assépsia exigidos) ou por algaliação ou esvaziamento manual por compressão da bexiga.

Na obstrução urinária a bexiga pode estar distendida sob tensão e a parede lesionada é mais susceptível de ruptura. Assim, a cistocentese é o método de eleição para a colheita de urina.

A interpretação dos resultados das análises de urina deve ser cuidadosa pois certos factores podem influenciar os resultados:

* método de colheita (colheita não asséptica pode dar falsos positivos de infecção urinária);

* alterações de temperatura (idealmente a análise deve ser feita à temperatura corporal);

* evaporação da amostra (pode alterar a densidade urinária e a concentração dos constituintes);

* alterações no pH (pode alterar a solubilidade dos cristais);

* técnica de preparação (centrifugação ou não).

Quando a cristalúria é acompanhada de urolitíase, geralmente os cristais e os cálculos têm a mesma composição. A excepção pode surgir quando a infecção por bactérias produtoras de urease secundária à presença de oxalatos promove a alcalinização da urina e precipitação de estruvite.

O pH urinário pode variar com o tipo de cálculo ou com a presença/ausência de infecção bacteriana concomitante.

Pode ser feita uma tentativa de identificação predictiva do tipo de cálculo com base em diversos factores.

Tabela 2 – Previsão da composição mineral dos urolitos (extraída de Small Animal Internal Medicine , Richard W. Nelson e C. Guillermo Couto, Mosby, 3ª edição)

 

III - IMAGIOLOGIA

O diagnóstico de urolitíase é muitas vezes clínico e baseado na procura dos principais sinais clínicos e deve ser confirmado por exames complementares.

Através do exame radiográfico ou ecográfico podem avaliar-se a localização, número, tamanho, densidade e forma dos urolitos. Os cálculos radiopacos (oxalatos, estruvite, cistina) podem ser detectados por radiografia abdominal simples, enquanto que os cálculos radiolúcidos ou de pequeno tamanho necessitam de radiografia abdominal contrastada (duplo contraste).

A ecografia do aparelho urinário surge como técnica mais fiável em casos duvidosos. A aparência radiográfica ou ecográfica dos urolitos é influenciada pelo seu tamanho, número, localização e composição mineral, de modo que urolitos com menos de 3 mm podem não ser detectados por estes métodos. As figuras anexas são imagens de radiografia abdominal simples, radiografia abdominal com duplo contraste (urografia de duplo contraste) e ecografia vesical demonstrando a presença de urolitos.

A urografia retrógrada é uma técnica de fácil e rápida execução que pode ser muito útil no diagnóstico de urolitíase.

A aplicação de técnicas como a urografia intravenosa (urografia de eliminação) e a endoscopia urológica têm limitações que impossibilitam o seu uso rotineiro.

IV – NATUREZA DOS CÁLCULOS

A natureza dos cálculos não pode ser determinada unicamente pelo exame da cristalúriae é necessário cautela na sua interpretação, pois pode ser alterada por factores, como: alterações na temperatura, evaporação, alterações no pH e técnica de preparação da amostra. Como os cristais apenas ocorrem na urina supersaturada com substâncias calculogénicas, representam um factor de risco para a urolitíase.

A formação de cálculos é em parte inibida pelo facto de os cristais serem eliminados à mesma velocidade que a urina. Num cão normal (trato urinário anatómica e funcionalmente normal) existe cristalúria fisiológica que não justifica a terapêutica.

A análise urinária constitui uma ajuda ao diagnóstico. A detecção de hematúria pode corroborar o diagnóstico e a medição do pH pode ajudar a prever a presença de infecção do trato urinário (urina fortemente alcalina) e o tipo de cálculos (urina ácida sugere litíase de ácido úrico, oxalatos, cistina ou sílica e urina alcalina sugere litíase de estruvite ou de fosfato de cálcio)(consultar tabela 2).

O exame bacteriológico da urina deve, em teoria, ser realizado em todos os casos de urolitíase. No entanto, a sua interpretação deve ser baseada no método de colheita utilizado (cistocentese, cateterização, compressão da bexiga ou micção voluntária).

O único método que permite determinar a natureza dos cálculos é a sua análise quantitativa. Aqueles devem ser recolhidos em recipientes limpos e secos e sem o uso de conservantes ou outras soluções que alterem as propriedades físicas dos minerais ou dissolvam os cristais superficiais.

A composição mineral do núcleo cristalino pode ser ou não idêntica à composição da restante porção do cálculo. Cálculos compostos são formados por diferentes camadas constituídas por diferentes minerais. Cálculos mistos são formados por diferentes minerais misturados no cálculo. O núcleo dos urolitos deve, então, ser analisado separadamente das camadas exteriores, uma vez que a sua composição pode indiciar a causa inicial da urolitíase. Aconselha-se o envio de uma amostra de urina e/ou dos próprios cálculos a um laboratório especializado para determinação da natureza dos cálculos.

V – BIOQUÍMICA SÉRICA E HEMOGRAMA

A avaliação da bioquímica sérica e a contagem de células sanguíneas são úteis na identificação de anomalias subjacentes responsáveis pela formação dos urolitos.

Um painel analítico geral (incluíndo função/lesão renal, função/lesão hepática, função pancreática, ionograma) acompanhado de medições séricas específicas para cada tipo de cálculo torna-se um importante instrumento na detecção e maneio das alterações metabólicas e funcionais que podem estar associadas à urolitíase.

O hemograma incluindo a contagem diferencial de leucócitos, a contagem de plaquetas e a determinação dos reticulócitos torna-se importante para avaliar o comprometimento sistémico da afecção.

Por exemplo, no caso dos oxalatos deve determinar-se a concentração sanguínea de cálcio, fosfatos, magnésio, creatinina, ureia, cloro, potássio, bicarbonatos e, se possível, da actividade da PTH e dos gases sanguíneos. No caso dos uratos deve determinar-se a concentração sérica de ácido úrico. Na prática estas determinações estão limitadas pelo seu custo e pela disponibilidade de equipamento.

Os princípios básicos do tratamento da urolitíase são o alívio de qualquer obstrução uretral, a descompressão da bexiga, a correcção de desequilíbrios hidro-electrolíticos e o tratamento específico das patologias subjacentes e controlo/correcção dos factores de risco associados.

Nos casos em que há obstrução, a normalização do fluxo de eliminação de urina pode ser conseguida por algaliação, por hidropropulsão (técnica de Osborne) ou, se não for possível desalojar os urolitos, a uretrotomia e/ou cistotomia tornam-se imperiosas. A intervenção cirúrgica tem a vantagem de permitir o diagnóstico definitivo do tipo de cálculo, permitir corrigir qualquer anomalia anatómica existente e de obter amostras da parede vesical para cultura bacteriana (a utilização prévia de antibióticos pode originar urina estéril). Os riscos de anestesia, o facto de ser um procedimento invasivo e a possibilidade de remoção incompleta dos cálculos (por não serem visíveis ou estarem em local inacessível) e a persistência das causas primárias são desvantagens associadas ao método cirúrgico.

O tratamento médico visa a redução da quantidade de cristalóides calculogénicos excretados na urina, o aumento da solubilidade dos cristalóides na urina e o aumento do volume no qual os cristalóides estão contidos. No entanto, tem as desvantagens de exigir um alto grau de participação do proprietário, necessitar de um período de tempo prolongado (semanas a meses), não permitir o tratamento de obstruções e alguns cálculos não respondem à dissolução (ex: oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, silica). Consoante o tipo específico de cálculo terá de ser seleccionado o maneio médico mais adequado.

Geralmente a combinação de remoção cirúrgica dos cálculos e tratamento médico permite obter os melhores resultados e um prognóstico mais favorável.

A profilaxia baseia-se na prevenção do aparecimento dos factores de risco e no maneio dietético adequado.

A reavaliação periódica (inicialmente mensal, após a resolução da obstrução e do período de crise inicial) pode ajudar a detectar as recidivas (mais associadas a predisposição familiar – estruvite no Schnauzer miniatura, e a urolitos metabólicos – uratos, oxalato de cálcio, cistina) e evitar que voltem a ocorrer casos de obstrução urinária por iniciar mais precocemente o tratamento de dissolução.